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"Dossier Médical partagé" et droits des patients : synthèse en 6 points 

Article par Jeanne CAPODANO, juriste spécialisée, médiatrice et formatrice, novembre 2018 


Le Dossier Médical Partagé ("DMP") fait l'objet actuellement d'une campagne de lancement par le gouvernement. 

Le DMP est une sorte de « carnet de santé » numérique, nominatif, qu'il est possible de créer sur le site internet dédié, géré par la Caisse Nationale d'Assurance Maladie :  https://www.dmp.fr/


Le DMP présente certains avantages : il fournit au médecin traitant des informations complètes sur la santé d'un patient, évite les redondances inutiles d’examens ou de prescriptions et permet aux professionnels de santé de partager des données de manière sécurisée.

Mais du point de vue des droits des patients, quels sont les enjeux du DMP ? Quels sont ses avantages et inconvénients ? Voici une synthèse en 6 points.


1. Sur la création du DMP

- Le patient peut décider s’il crée ou pas son DMP : le DMP reste facultatif et n’a aucun impact sur les conditions de remboursement par l’assurance maladie. 

- La création du DMP nécessite le consentement exprès et éclairé du patient ; à cet effet, il doit être informé des finalités du DMP, des modalités d’accès, de son contenu, de ses droits et des droits du médecin traitant (1).

Ces conditions sont des éléments relativement protecteurs du point de vue des droits des patients.


2. Sur le contenu du DMP  


- Le DMP contient l’état des vaccinations, les antécédents et allergies, les synthèses médicales, les lettres de liaison, les comptes rendus de biologie médicale, d’examens d’imagerie médicale, d’actes diagnostiques et thérapeutiques, les traitements prescrits et les données de remboursement de l’Assurance Maladie. A savoir: une fois le DMP ouvert, les dossiers médicaux des CHU seront en principe versés au dossier, ce qui fait beaucoup d'informations. 

Comme avantage, l'historique médical du patient sera rassemblé en un seul lieu, ce qui évitera la dispersion et le morcellement des informations. Mais comme inconvénient, il est évident que très rapidement, le DMP va être alimenté par diverses sources et le patient ne maitrisera plus ou peu les données de son DMP.  


- Le DMP peut contenir également le choix du patient en matière de don d’organes ou de tissus. Il peut aussi contenir les directives anticipées (2) : ces directives concernent les conditions de fin de vie, c’est-à-dire le souhait de poursuivre, limiter, arrêter ou refuser les traitements ou actes médicaux ; le fait de les indiquer dans le DMP représente un avantage dans le cas où la personne concernée ne peut plus communiquer (par exemple lors d’une maladie ou d'un accident qui l'empêchent de s'exprimer). 

Le nom de la "personne de confiance" (3) peut aussi figurer sur le DMP. La "personne de confiance" peut accompagner un patient dans ses démarches liées à la santé, exprimer la volonté d'un patient s'il est hors d’état d’exprimer sa volonté, recevoir l’information médicale à la place du patient et peut également être son porte-parole.

Ces éléments présentent un certain nombre d'avantages pour le patient et peu d'inconvénients, donc sur ces points, le bilan est plutôt positif du point de vue des droits des patients.  


- Mais il y a d'autres éléments qui peuvent poser problème: en plus des données médicales, le DMP peut aussi contenir des données relatives au suivi social et médico-social que les professionnels de santé estiment devoir être partagées (4).  Par exemple, un professionnel de santé pourrait consigner sur le DMP des informations comme « personne sans domicile fixe », « personne âgée isolée » ou « personne victime de violences conjugales ». 

Ces informations peuvent être utiles à connaitre pour les  autres professionnels de santé dans un objectif d'optimiser la prise en charge, donc être favorables au patient. Mais dans certains cas, le patient pourrait se sentir non respecté et stymatisé devant la révélation de certaines informations non médicales. 

Le fait de dévoiler ces informations pourrait donc générer une rupture de la confiance entre professionnels et patients, voire d'autres problèmes ou tensions dans la relation professionnel/patient.   
 


3. Sur l'accès au DMP


- Le DMP est accessible à la fois aux patients, aux professionnels de santé et aux établissements de santé, ce qui fait au total beaucoup de personnes ou d'organisations.  Mais une limite importante est posée par les textes : seuls les professionnels de santé qui participent à la prise en charge du patient peuvent y accéder (5). 


- Les textes sur le DMP prévoient qu'il n’est pas accessible lors de la conclusion d’un contrat pour une complémentaire santé et à l’occasion de la conclusion de tout autre contrat exigeant l’évaluation de l’état de santé. L’accès au DMP ne peut également être exigé ni préalablement à la conclusion d’un contrat, ni à aucun moment ou à aucune occasion. Il n’est pas accessible non plus dans le cadre de la médecine du travail (6). Ces modalités protègent les droits des patients, à condition qu'elles soient maintenues par le législateur sur la durée et vraiment respectées. 

- Le patient peut consulter son dossier, l’historique des accès (ce qui lui permet de voir qui a consulté son DMP), ajouter une information (allergie, choix en matière de don d’organes …), demander qu’un document ne soit pas ajouté à son DMP, masquer un document, rectifier une donnée qu’il a lui-même déposée. Ces dispositions sont protectrices des droits des patients.


- Le patient peut gérer individuellement les accès à son DMP : il peut autoriser ou bloquer l’accès de son DMP à un professionnel de santé donné. Mais avec une limite: il ne peut pas resteindre l'accès au médecin traitant, qui garde l'accès à tout le dossier à tout moment, y compris l'historique (7). Le médecin traitant est d'ailleurs considéré comme le pivot du dispositif (8). 

Pour le patient, il n’y a donc pas de secret possible vis-à-vis du médecin traitant, ce qui peut représenter un inconvénient majeur. En effet, le patient peut souhaiter ne pas révéler certaines informations à son médecin traitant (comme une IVG, une tentative de suicide ou un internement psychiatrique), ou ne souhaiter le faire qu’à un certain moment au cours de sa prise en charge médicale. Or une fois qu'une information figure au DMP, aucun aspect de son parcours médical ne pourra être caché au médecin traitant. 


– Le patient peut accepter ou s’opposer à l'accès en mode « urgence », mode qui permet aux professionnels de santé et au médecin régulateur du 15 d’accéder au DMP en cas d’urgence. Le mode "urgence" étant très utile, il est probable que peu de personnes l'interdiront, sauf si un patient décide de prendre le risque, mais dans ce cas on pourrait imaginer que certains patients choisiront cette option contre leur intérêt, ce qui pose question (quid des cas où le patient refuse l'accès en forme "urgence" alors qu'il souffre de dépression et décide de mettre fin à ses jours? Ou qu'il a des contre-indications à certains traitements?).     


4. Sur le consentement et l'information du patient au partage d'informations

- Si le professionnel de santé est membre d’une « équipe de soins » telle que nouvellement définie par la Loi Santé (9), l’autorisation d’accès au DMP est réputée donnée à l’ensemble des professionnels de santé membres de l’équipe de soins, donc sans  necessité de demander le consentement du patient. 

- Si le professionnel de santé ne fait pas partie de l’ « équipe de soins », le consentement du patient est nécessaire. 

Poir mieux comprendre cette disposition, il faut savoir que la définition de l'"équipe de soin" a évolué depuis la loi Santé du 26 janvier 2016 vers une notion beaucoup plus large (9). Il y aura donc beaucoup de cas où le consentement du patient ne  sera pas demandé. 

De plus, avec le DMP, il y a mise en commun d'informations entre plusieurs professionnels de manière simultanée et sur un même support, ce qui est différent de la transmission "classique" d'un professionnel à un autre professionnel via un dossier papier.    

Sur ces deux points, le DMP n'est pas spécialement protecteur des droits des patients, puisqu'il autorise le partage relativement large d'informations entre professionnels de santé sans le consentement du patient et représente donc une exception importante au secret professionnel. De ce fait, le DMP s'aligne sur les dispositions prévues par la loi Santé sur le partage d'informations   voir article sur ce blog sur la réforme de la loi Santé.

Un avantage cependant: une meilleure circulation d'informations entre professionnels, notamment entre hôpital et ville, a toutes les chances d'optimiser le parcours de soin des patients.  


5. Sur les droits de rectification et de suppression des données  


- Une fois le DMP créé, le patient ne peut pas revenir sur son consentement et ne peut pas s’opposer à ce que les professionnels de santé déposent des informations, sauf motif légitime (10). 

- Si le patient veut rectifier une donnée déposée par un professionnel de santé, il doit en faire la demande auprès du professionnel de santé qui en est l’auteur ou auprès de la CNAMTS. 

- S'il souhaite supprimer une donnée, il doit en faire la demander au professionnel de santé ou à l’établissement de santé qui en était l’auteur en invoquant là encore un motif légitime (11). 

A savoir: les textes ne définissent pas la notion de « motif légitime » dans ce contexte. Il appartiendra donc aux tribunaux de clarifier cette notion, mais cette condition interroge d’ores et déjà sur son interpétation.

- Si la suppression des données lui est refusée, le patient a toujours la possibilité de clôturer son DMP, mais celui-ci reste archivé pendant 10 ans avant d’être détruit. (11)

Ces conditions montrent que les droits des patients à la rétractation, la rectification ou la supression, une fois le DMP créé, sont relativement restreints et demanderont des procédures complexes et aléatoires. Ceci est un inconvénient majeur du dispositi du ppint de vue des droits des patients.



En conclusion

Le DMP présente un intérêt autant pour les professionnels que les patients avec la possibilité d’un meilleur suivi médical. Il permet aussi d’exprimer la volonté des patients. Il sauvera donc certainement des vies, ne serait-ce qu’au service des urgences médicales, car il permettra de connaître rapidement les antécédents médicaux d’un patient.


Mais il représente aussi une dérogation importante au secret professionnel. Ainsi, même si les textes prévoient des restrictions d’accès, se pose la question des droits des patients sur la rectification ou la suppression de données informatiques. De plus, le système devra garantir la sécurisation des données vis-à-vis des tiers. dans un contexte où les systèmes informatiques ne peuvent être totalement sécurisés. Et même s’il y parvient, il suffira de connaitre les codes d’accès au DMP d’une personne pour accéder en un clic à tout son parcours médical, même à distance, ce qui interroge sur l’usage qui pourrait être fait de ces données par des tiers non autorisés.

Reste donc à savoir si l’utilisation du DMP révèlera un juste équilibre entre partage d’informations et respect des droits des patients


Références

(1) Décret n° 2016-914 du 4 juillet 2016 relatif au dossier médical partagé, art. R1111-32 CSP.

(2) Les « directives anticipées » sont prévues par la loi n° 2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie et le décret n° 2016-1067 du 3 août 2016 relatif aux directives anticipées.

(3) Article L1111-6 du code de la santé publique 


(4) Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, article 96


(5) Décret n° 2016-914 du 4 juillet 2016 relatif au dossier médical partagé, art. R1111-26 CSP).

(6) Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, art. L1111-18

(7) Décret n° 2016-914 du 4 juillet 2016 relatif au dossier médical partagé-----------------


(8) Décret n° 2016-914 du 4 juillet 2016 relatif au dossier médical partagé, art. R1111-43 CSP).

(9) La loi Santé a modifié la notion d’ « équipe de soins » : celle-ci s’entend très largement et sort du cadre restrictif de l’établissement de santé pour englober des professionnels de santé extérieurs (médecins de ville, par exemple) ainsi que des professionnels du médico-social ou du social. L’ « équipe de soins » peut ne contenir qu’un seul professionnel de santé (loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, art. L1110-12 CSP).


(10) Décret n° 2016-914 du 4 juillet 2016 relatif au dossier médical partagé, art. R1111-36 CSP.


(11) Décret n° 2016-914 du 4 juillet 2016 relatif au dossier médical partagé, art. R 1111-37 CSP)

Assistantes maternelles: 8 bonnes raisons  d'établir un projet d'accueil

Article par Jeanne CAPODANO, juriste spécialisée, médiatrice et formatrice, octobre 2018 


Le projet d'accueil est un document écrit dans lequel l’assistante maternelle présente son offre d’accueil et décrit son travail en tant que professionnelle de la petite enfance. Beaucoup d’assistantes maternelles ont un projet d’accueil, mais pas toutes. Pourtant, un tel document peut être un outil précieux. A plus d’un titre. Voici en 8 points-clefs les avantages pour une assistante maternelle à établir un projet d’accueil. 

Article publié sur le site https://lesprosdelapetiteenfance.fr


Lire l'article


Le cas Jacqueline Sauvage : de l'importance de signaler les enfants en danger

Article par Jeanne CAPODANO, juriste spécialisée, médiatrice et formatrice, octobre 2018 


TF1 a diffusé ce 1er octobre le téléfilm : « C’était lui ou moi » qui relate l’histoire de Jacqueline Sauvage, interprétée par l'excellente Muriel Robin.


Cette diffusion est l’occasion de se pencher sur la question des violences conjugales et de se demander ce que chacun peut faire en tant que citoyen pour remédier au problème. Car des solutions existent, comme le signalement des enfants en danger.


 
1. Violences conjugales : un système fermé sur lui-même 

Jacqueline Sauvage raconte dans son ouvrage autobiographique «Je voulais juste que ça s’arrête» (Editions Fayard, mars 2017) son vécu, sa souffrance, ses regrets :

« Je le sais, tout est de ma faute : même si j’étais terrorisée et démunie, j’aurais dû trouver le moyen de quitter mon (…) bonhomme, ou du moins de porter plainte et de l’expédier en détention (..). Mais tant de fois il avait échappé à la justice, tant de fois il s’en était tiré. Il s’en sortait toujours. Comment croire qu’on aurait pu me protéger de lui, moi et mes enfants, alors que tous savaient et que personne n’a jamais rien fait ? Pas un signe, pas une parole, pas une main tendue. »

C’est ainsi que la situation aboutit à une fin dramatique avec deux décès : celui du père, mais aussi celui du fils qui s'est malheureusement suicidé. C’est seulement après ces deux décès que les institutions publiques sont intervenues : les forces de l’ordre et la Justice ont fait leur travail. Mais à quel prix ? Fallait-il en arriver là ? Pouvait-on raisonnablement sortir ce cet engrenage plus tôt ? 

Oui, c'était possible : un tiers pouvait signaler les enfants en danger aux autorités compétentes.

 

2. Une solution possible : le signalement d’enfant en danger

 Une situation de violence conjugale impacte forcément les enfants, soit directement (par des agressions physiques ou psychologiques) soit indirectement (par le fait d'être témoin des violences).

Si un tiers extérieur à la famille, un voisin, un collègue de Madame Sauvage (ou de son époux), un enseignant, un membre de la famille avait signalé que les enfants Sauvage étaient en danger aux autorités chargées de la protection de l’enfance, il y a des chances pour que la situation ne se soit pas détériorée à ce point.

Cette solution présentait un énorme avantage : elle ne nécessitait aucune action de la part de Madame Sauvage ou de ses enfants.

Cet acte aurait pu donner une chance à cette famille de s’en sortir. Par exemple, un voisin qui appelle le 119 Allo Enfance en Danger. Un médecin qui signale la situation aux services de protection de l‘enfance du Département. Un enseignant qui alerte sa hiérarchie et ces mêmes services de protection de l’enfance.

Une transmission d’informations aux autorités compétentes aurait permis qu’une équipe de travailleurs sociaux spécialisés dans la protection de l’enfance rencontre Madame Sauvage et sa famille, pour mieux comprenne ce que cette famille vivait. Qu’un diagnostic soit posé, que Monsieur Sauvage soit aidé, que Madame Sauvage soit aidée, que les enfants soient aidés, que des mots comme violence conjugale, souffrance, enfants en danger soient prononcés. Que le système de protection de l’enfance se mette en route : enquête sociale, évaluation de la situation, placement en famille d’accueil ou aide éducative à domicile, soutien et suivi. 

Parallèlement, d’autres mesures auraient pu être mises en place pour faire cesser le danger : éloignement du conjoint violent, poursuites pénales contre le conjoint (avec l’accompagnement par des professionnels formés), soutien psychologique à Madame Sauvage et ses enfants, accompagnement de Madame Sauvage et des enfants à trouver leur autonomie. 

Pour déclencher ce processus, il fallait un acte fort qui vienne bouleverser le fonctionnement de cette famille, poser des limites. Il fallait une porte d’entrée d’un tiers dans le système.




3. Le tiers, indispensable dans certains cas  

 
Personne n’a pu aider cette famille, alors que les mécanismes existent, que les lois existent, que des professionnels existent, que des budgets publics existent. Les traces de coups sur le visage de Madame Sauvage, par exemple, qui les a vus ? Quelqu’un dans l’entourage les a forcément vus. Quelqu’un dans l’entourage savait forcément que Madame Sauvage subissait des violences physiques régulières, qu’elle vivait avec un mari dépendant à l’alcool et qu’il y avait à un moment donné quatre enfants mineurs au domicile. Ces trois éléments (violences conjugales, père dépendant à l’alcool et quatre enfants mineurs) auraient suffi à déclencher une intervention des services de la protection de l’enfance du Conseil Départemental. 

Mais encore fallait-il que quelqu’un les prévienne. La présence d'armes à feu au domicile aurait été un élément utile à communiquer également, à cause du risque d'escalade et de passage à l'acte avec cette arme, qui s'est finalement produit.

Or il y a une résistance énorme à ne pas se mêler des affaires (familiales) des autres. La plupart des personnes confrontées à ce problème de violences conjugales ou de maltraitances à enfant dans leur entourage soient ne remarquent rien, soit se sentent impuissants, soient ne souhaitent pas intervenir, soit sont embarrassés ne sachant que faire. Et beaucoup ont peur des conséquences (la personne violente va-t-elle s'en prendre à moi?).

Les victimes elles-mêmes participent souvent à cette passivité de l’entourage, car elles ne réussissent pas à verbaliser ce qu’elles vivent, ne parviennent pas à demander de l’aide. Parfois, elles sont mêmes dans le déni de ce qui leur arrive.
Mais il faut être réaliste : si rien n’est fait de l’extérieur pour arrêter l’escalade de la violence, elle a très peu de chances de cesser de l’intérieur, car la violence est intrinsèque à l’agresseur et ne disparait pas d’elle-même. Dans ce type de cas, le rôle du tiers est donc crucial.
 



4. Signaler les maltraitances à personne vulnérable, un acte citoyen

 


Le droit l’a prévu dans notre code pénal : tout citoyen doit signaler aux autorités compétentes les maltraitances à personne vulnérable (article 434-3 du code pénal) et tout citoyen doit assister une personne en péril (article 223-6 du code pénal).

De plus, les professionnels comme les médecins, les infirmiers, les sages femmes, les avocats ,... sont autorisés à faire des signalement de maltraitances malgré leur obligation de secret professionnel (article 226-14 du code pénal).

Au-delà du droit, une réflexion éthique et humaine s’impose pour que la prévention des violences conjugales et des maltraitances à enfant devienne l’affaire de tous. Pour que les cas soient signalés aux services compétents et pris en charge à temps.

En conclusion, signaler les maltraitances est un acte citoyen : il ne s’agit pas de dénoncer, il s’agit de protéger les personnes vulnérables et leur donner une chance de s’en sortir.

 

 

Les contacts et organismes utiles

 

Protection de l’enfance

-Numéro vert « Allo 119 Enfance en danger » (information, écoute, orientation, signalement de maltraitances)

-Service d’Aide Sociale à l’enfance, Conseil Départemental (transmission d’informations préoccupantes relatives aux enfants)

-Procureur de la République (signalement de cas gaves et urgents nécessitant une intervention immédiate)       

 

Violences conjugales

-Numéro vert « 3919 Violences conjugales » (information, écoute, orientation)

-CIDF (Centre d’Information sur les Droits des Femmes)

-Antenne de Justice (information juridique et orientation)

-Associations locales spécialisées dans l’aide aux victimes de violences conjugales (information et accompagnement par des équipes pluridisciplinaires composées de psychologues, juristes et travailleurs sociaux)

-Commissariat de Police ou Gendarmerie (dépôt de plainte)

-Procureur de la République (cas gaves et urgents nécessitant une intervention immédiate)

 

Références juridiques

 

Article 434-3 du code pénal, modifié par LOI n°2016-297 du 14 mars 2016 - art. 46

Le fait, pour quiconque ayant eu connaissance de privations, de mauvais traitements ou d'agressions ou atteintes sexuelles infligés à un mineur ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge, d'une maladie, d'une infirmité, d'une déficience physique ou psychique ou d'un état de grossesse, de ne pas en informer les autorités judiciaires ou administratives est puni de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende.

Sauf lorsque la loi en dispose autrement, sont exceptées des dispositions qui précèdent les personnes astreintes au secret dans les conditions prévues par l'article 226-13.

 

Article 223-6 du code pénal, modifié par Ordonnance n°2000-916 du 19 septembre 2000 - art. 3 (V) JORF 22 septembre 2000 en vigueur le 1er janvier 2002

Quiconque pouvant empêcher par son action immédiate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime, soit un délit contre l'intégrité corporelle de la personne s'abstient volontairement de le faire est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende.

Sera puni des mêmes peines quiconque s'abstient volontairement de porter à une personne en péril l'assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours.







 Article 226-14 du code pénal

Modifié par LOI n°2015-1402 du 5 novembre 2015 - art. 1

L'article 226-13 n'est pas applicable dans les cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n'est pas applicable :

1° A celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de sévices, y compris lorsqu'il s'agit d'atteintes ou mutilations sexuelles, dont il a eu connaissance et qui ont été infligées à un mineur ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique ;

2° Au médecin ou à tout autre professionnel de santé qui, avec l'accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République ou de la cellule de recueil, de traitement et d'évaluation des informations préoccupantes relatives aux mineurs en danger ou qui risquent de l'être, mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 226-3 du code de l'action sociale et des familles, les sévices ou privations qu'il a constatés, sur le plan physique ou psychique, dans l'exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises. Lorsque la victime est un mineur ou une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique, son accord n'est pas nécessaire ;

3° Aux professionnels de la santé ou de l'action sociale qui informent le préfet et, à Paris, le préfet de police du caractère dangereux pour elles-mêmes ou pour autrui des personnes qui les consultent et dont ils savent qu'elles détiennent une arme ou qu'elles ont manifesté leur intention d'en acquérir une.

Le signalement aux autorités compétentes effectué dans les conditions prévues au présent article ne peut engager la responsabilité civile, pénale ou disciplinaire de son auteur, sauf s'il est établi qu'il n'a pas agi de bonne foi.

Savoir différencier conflit conjugal et violence conjugale : 5 critères pour se repérer 

Article par Jeanne CAPODANO, juriste spécialisée, médiatrice et formatrice, janvier 2017 

 
Si vous êtes soignant, travailleur social, professionnel de la petite enfance et si vous rencontrez des personnes qui vivent une expérience conjugale difficile, cet article vous aidera à mieux comprendre la différence entre conflit conjugal et violence conjugale. 


Résumé des critères de distinction  : 

 1. Le rapport de forces
 2. L'intensité des rapports humains
 3. Le processus et son évolution dans le temps 
 4. La nature du lien relationnel 
 5.  La prise en compte par la loi 

1. Le rapport de forces

La violence conjugale est une relation asymétrique : il y a une volonté de dominer l’autre et de détruire sa personnalité. Le résultat est grave : il s’agit d’une atteinte à l’intégrité de la personne. La victime devient objet (et non sujet) dans la relation.

Le conflit est une relation symétrique : chacun est au même niveau, dans un rapport de forces plus ou moins égal.

 
2. L'intensité  des rapports humains  



La violence conjugale comme son nom l'indique, relève de la violence, c'est à dire si situe à un niveau extrême d'intensité dans les rapports humains, sur le versant négatif. Il s'agit d'actes agression importante, qu'elle soit physique ou psychologique. L'agression dans ce type de cas est toujours au-dessus du niveau tolérable dans les rappports humains. Elle bouleverse, déséquilibre, plonge les personnes impliquées dans un chaos psychologique et crée une très grande souffrance.  

> Le conflit conjugal, même s'il peut parfois être intensif , se joue à un degré d'agressivité inférieur à la violence. Il est "tolérable " dans le sens où il ne dépasse pas certaines limites sur l'échelle de l'agressivité. Il peut cependant être facteur de beaucoup de tensions et présente toujours le risque d'évoluer vers plus d'agressivité (phénomène d'"escalade" du conflit"), ce qu'il faut éviter en essayant de le résoudre à temps.

 

 3. Le processus et son évolution dans le temps 

 -  La violence conjugale fonctionne par cycles : tension qui monte, déclenchement de la violence , puis période d'accalmie dite « lune de miel » (regrets, excuses, promesses de ne plus recommencer,…). Après la période d'accalmie, le cycle se répète  avec à nouveau tension, crise de violence, etc. Par aileurs, la violence conjugale  fonctionne en "spirale",  c'st-à-dire qu'elle a tendance à s'aggraver au fil du temps et peut aller jusqu’à l’homicide.   

- Le conflit est plus ponctuel. Il ne s'aggrave pas forcément dans le temps et il est possible d’en sortir par une bonne communication.

 

 4. La nature du lien relationnel 

 > Dans la violence conjugale, il y a emprise psychologique de l’agresseur sur la victime (1). Il s’agit d’un phénomène graduel qui a pour conséquence de « neutraliser » la victime dans le sens ou celle-ci perd progressivement de son pouvoir sur elle-même. Le pouvoir intrinsèque à la victime est en quelque sorte « transféré » chez l’agresseur : c’est lui qui détient l’autorité suprême dans le couple, la « toute-puissance ».

Par le phénomène d’emprise, la victime perd graduellement son autonomie, sa confiance en elle, sa capacité à penser librement. Elle devient totalement soumise à son agresseur.

Ce phénomène  est identique à celui de l’emprise sectaire. L'emprise se crée  graduellement et la victime ne s’en rend pas forcément compte. Avec le temps, elle perd peu à peu sa capacité à discerner ce qui est bon pour elle, car elle évolue vers un état de confusion mentale qui altère sa capacité de discernement.  Elle peut s’accoutumer graduellement à la souffrance causée par cette "intrusion" dans son être à un point tel qu’elle supportera parfois l’insupportable. Parfois, elle sera dans l'incapacité de protéger ses proches (ses enfants, par exemple). 

Chacun ayant ses limites et sa capacité d’adaptation, le rapport de violence peut durer un certain temps avant que la victime ne réagisse.  Très souvent, la victime est dans une forme de déni : elle ne peut accepter la réalité de ce qu’elle vit car ce serait trop douloureux pour elle. 

De plius, la victime se sent le plus souvent coupable de la situation, alors qu’en réalité elle en est victime. Il s'agit en réalité d'un phénomène de "renversement" de la culpabilité, qui incombe en réalité à l’agresseur. 

Très souvent, la victime se dissocie de son ressenti émotionnel ou physique pour survivre (2). 

Les rapports entre les personnes dans la situation de violences conjugales sont donc très complexes  et il est difficile pour la victime d'en sortir. Il n'y a pas de véritable communication ou de négociation possible, car les rapports sont inégaux. 

> Dans le conflit, chacun conserve son individualité, son libre-arbitre, son pouvoir sur lui-même. Si le conflit dépasse une certaine limite ou s'il est trop fréquent, il peut y avoir distanciation ou séparation du couple. Mais même  en cas de séparation, chacun garde sa part de pouvoir, qui reste relativement équilibré. Il peut y avoir des tensions, mais l'écoute et l'empathie réciproques sont possibles.  

 

5.  La prise en compte par la loi 

> La violence conjugale, qu’elle soit physique (coups et blessures), psychologique (humiliations,  insultes, menaces,…), sexuelle (rapports sexuels forcés), financière (interdiction d’avoir une carte bleue ou d’avoir accès à l’argent du ménage…), ou administratives (rétention de papiers administratifs comme une carte de séjour), est interdite et punie par la loi. (3)

La violence sort donc du champs « privé » pour rentrer dans le champs « public » : elle est contraire à ce qui en droit se nomme l'« ordre public », caractérisé par  la sécurité, la salubrité et la tranquillité publiques. C'est pourquoi une ateinte à ces principes est sanctionnée  par la loi.  
En plus des sanctions pénales (amende, emprisonnement,…), des sanctions civiles peuvent être prononcées par un tribunal (dommages et intérêts).  

> Le conflit, s’il reste modéré,  ne crée pas de conséquence grave et n’est pas puni par la loi. 

 

En conclusion, violence conjugale et conflit conjugal sont très différents et ne se traitent pas de la même manière : dans le cas de la violence conjugale, la victime aura le plus souvent besoin d'une aide extérieure pour en sortir et briser l'emprise. 

 

(1) Pour plus d'information sur l'emprise:  M-F. HIRIGOYEN, Femmes sous emprise, les ressorts de la violence dans le couple, Ed Oh, 2005

(2) www.memoiretraumatique.org : site du Dr SALOMON, avec des informations sur les conséquences psychotraumatiques des violences (dont la dissociation traumatique ).

(3)  http://vosdroits.service-public.fr/particuliers/F12544.xhtml : informations sur les droits des victimes, site du service public


Secret professionnel et partage d'informations : les nouvelles disposition de la loi Santé 

Article par Jeanne CAPODANO, juriste spécialisée, médiatrice et formatrice, décembre 2016 

Depuis la loi santé du 26 janvier 2016 (1), les professionnels de santé peuvent échanger des informations avec les professionnels du médico-social et du social. Quelle est la portée de cette disposition ?


1. Un "décloisonnement" sans précédent 


Le secret professionnel institué par notre code pénal (article 226-13) est un principe fondamental de notre droit.
 
Au fil du temps, le législateur a néanmoins autorisé le partage d’informations dans certaines situations et sous certaines conditions : partage d'informations entre professionnels de santé institué par la loi sur les droits des malades de 2002 (2), partage d’informations entre professionnels du médico-social et du social dans la cadre de la protection de l’enfance et dans le cadre de la prévention de la délinquance en 2007 (3) et (4).
 
Mais jusqu'ici, il n’y avait pas de texte qui autorisait le partage d’informations entre professionnels de santé et professionnels du médico-social ou du social. C’est maintenant chose faite : la loi Santé autorise cet échange d’informations et modifie le code de la santé publique en conséquence (nouvel article L110-4 du code de la santé publique).
 
Il s’agit donc d’un « décloisonnement » sans précédent de la circulation d’informations entre les professionnels des trois secteurs d'activité. Cette réforme majeure du secret professionnel semble néanmoins être passée pratiquement inaperçue, « noyée » dans la masse d’informations de la nouvelle loi Santé de janvier 2016.



2. Les conditions de l’échange d’informations  


La loi prévoit plusieurs conditions :
 
 « […] II.- Un professionnel peut échanger :
- avec un ou plusieurs professionnels identifiés
- des informations relatives à une même personne prise en charge,
- à condition qu'ils participent tous à sa prise en charge
- et que ces informations soient strictement nécessaires à la coordination ou à la continuité des soins, à la prévention ou à son suivi médico-social et social. »
 
(Article L1110-4 du code de la santé publique, alinéa ll)


3. La définition du "strictement nécessaire" 

La nouvelle loi ne définit pas la notion de "strictement nécessaire", ce qui veut dire qu'il appartient au professionnel de le définir au cas par cas, sous le contrôle des tribunaux en cas de procédure pour atteinte au secret professionnel.
 
Un décret du 20 juillet 2016 (5) est venu préciser la question de l’échange d'informations entre professionnels de santé et autres professionnels des champs social et médico-social.
Ce décret précise notamment quels sont les professionnels concernés : d’une part les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du Code de la santé publique (quel que soit leur mode d'exercice) et d’autre part une longue liste de professionnels du champ social et médico-social. Figurent dans cette liste, par exemple, les assistants de service social mais aussi les ostéopathes, les chiropracteurs, les psychologues, les psychothérapeutes, les aides médico-psychologiques, les assistants maternels….Soit toute une série de professionnels qui, pour la grande majorité d’entre eux, ne sont pas soumis au secret professionnel d’après le code pénal et n’ont pas la même « culture » du secret.
Il faudra donc aux professionnels de santé une réflexion éthique importante pour définir précisément quelles sont les informations à transmettre aux professionnels du médico-social et du social mentionnés par ce décret (qui sont nombreux).
Par ailleurs, la question qui se pose est la portée de cette nouvelle loi sur les échanges par voie numérique. Quid de la protection des données ? Allons-nous à terme vers un dossier unique "santé/social/médico-social? Qui aura accès à ces données ? Ceci sachant qu'aujourd’hui, certains professionnels comme les secrétaires à l'hôpital ont déjà accès au dossier médical des patients.  
  

4. Les avantages de cette disposition


Cette loi facilite la coordination entre les différents intervenants, la continuité des soins, la prévention et le suivi. Elle va donc améliorer, sur beaucoup d’aspects, la prise en charge des personnes concernées.
Elle permettra par exemple de donner un cadre juridique au partage d'informations entre professionnels pour assurer la continuité des soins d’une personne âgée soignée à l’hôpital (santé) qui intègre une maison de retraite (médico-social).
 
Ou bien de faciliter la continuité du parcours de soins d’un enfant porteur de handicap suivi par son médecin traitant (santé) et l'institut médico-éducatif qui l'accueille (médico-social).
Dans certains cas de figure, les professionnels partageaient déjà des informations, mais ce partage se faisait sans autorisation de la loi. Ces nouvelles dispositions de la loi santé viennent donc entériner une pratique existante en lui donnant des limites et des conditions. 
 
Cette nouvelle loi vient même élargir les possibilités de partage là où ils n'avaient pas forcément lieu auparavant, ce qui provoquait parfois des difficultés. Comme exemple, la circulation d'informations entre un hôpital psychiatrique (santé) et un foyer de réinsertion sociale pour jeunes travailleurs (social). 
 
Imaginons le cas d'un jeune homme dont l'état de santé comporte des risques de comportement agressif, nécessitant d'éviter certaines situations favorisantes, ou bien ayant besoin d'un suivi pour la bonne prise de son traitement. Avant, si le médecin révélait des informations médicales à un tiers non autorisé, il portait atteinte au secret professionnel. Mais s'il ne disait rien, cela pouvait poser problème pour l'adaptation de la personne à son nouvel environnement et résulter en une exclusion, une aggravation de son état de santé, voire des dommages collatéraux (imaginons que le jeune homme agresse un autre résident ou casse du matériel.... ce sont des cas qui arrivent sur le terrain). C'est là que la portée de cette loi aura ses effets les plus importants : car un médecin, dans ce cas, pourra échanger des informations avec le foyer. Mais il aura comme interlocuteur un travailleur social et non un professionnel de santé, ce qui modifie considérablement la donne par rapport à son cadre de travail habituel.
 
   

5. La nécessaire vigilance des professionnels


L'application de cette loi amène toute une série d'interrogations : quels sont précisément les interlocuteurs concernés ? Quelles informations partager avec qui ? Dans quel but ? Et surtout, jusqu'où ? Autant de questions auxquelles les professionnels seront confrontés. 
 
Il faudra donc que les professionnels connaissent les conditions précises de cette nouvelle loi mais aussi, qu'ils adaptent leurs pratiques de manière cohérente avec leur éthique et leur déontologie. La mise en pratique de cette nouvelle loi s'annonce donc compliquée, d'autant plus que  l'élargissement du champ du partage d'informations est énorme. 
Il faudra aussi de la part des professionnels concernés, une certaine vigilance pour respecter les droits des patients ou usagers, notamment sur la question du consentement.
Car la loi prévoit certains cas où le patient (ou personne accueillie, ou usager) peut refuser le partage d'informations (6). Mais combien le feront? Par crainte ou au contraire par excès de confiance dans le système de santé, peu useront de leur droit à s'opposer aux échanges d'informations. D'autant plus qu’ils sont en situation de vulnérabilité. N'oublions pas que cette loi concerne les personnes prises en charge par les professionnels de santé et par les professionnels du médico-social et du social, donc par définition des personnes en situation de vulnérabilité.
 



Références:

(1) Loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 réformant le système de santé, article 96 repris par l’article L1110-4 du code de la santé publique 

L'article L1110-4 du code de la santé publique est accessible ici :
https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000032922455&categorieLien=id

(2) Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé dite loi Kouchner 

(3) Loi n° 2007-293 du 5 mars 2007 réformant la protection de l'enfance 

(4) Loi n° 2007-297 du 5 mars 2007 relative à la prévention de la délinquance.

(5) Décret n° 2016-994 du 20 juillet 2016 relatif aux conditions d'échange et de partage d'informations entre professionnels de santé et autres professionnels des champs social et médico-social et à l'accès aux informations de santé à caractère personnel.

Le décret avec la liste complète des professionnels concernés par l’échange d’informations est accessible ici :
https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000032922455&categorieLien=id

(6) Article L1110-4 du Code de la Santé Publique alinéa lll et IV et décret n° 2016-994 du 20 juillet 2016 relatif aux conditions d'échange et de partage d'informations entre professionnels de santé et autres professionnels des champs social et médico-social et à l'accès aux informations de santé à caractère personnel.
 
Source : Legifrance
 


Loi du 14 mars 2016 sur la protection de l'enfance : ce qui change (en bref)

Article par Jeanne CAPODANO, juriste spécialisée et médiatrice, mars 2016


La loi du 14 mars 2016 sur la protection de l'enfance vient compléter la réforme de 2007 sur dix points principaux:

1. Dans chaque service de PMI, un médecin référent pour la protection de l’enfance est désigné.

2. Les observatoires départementaux de la protection de l’enfance ont une mission supplémentaire : la formation continue des professionnels de la protection de l’enfance.                                                  
3. Le projet pour l’enfant (PPE) devient un véritable outil au service de l’intérêt supérieur du mineur.

4. L'assistant familial peut effectuer, de sa propre initiative, un certain nombre d’actes de la vie quotidienne , prévus dans le projet éducatif de l'enfant

5. L'adoption simple est améliorée (vers une simplification); une extension des cas de ré-adoptabilité de certains enfants est instaurée.

6. Le juge des enfants doit désigner systématiquement un administrateur ad hoc, indépendant du service de l’aide sociale à l’enfance (ASE), chargé de représenter les intérêts du mineur dans la procédure d’assistance éducative, lorsque ces derniers sont en opposition avec ceux des titulaires de l’autorité parentale.

7. L'ASE a une mission supplémentaire: "veiller à la stabilité du parcours de l’enfant"

8. Le  Conseil départemental propose un accompagnement du parent auquel il est restitué un enfant né sous le secret ou devenu pupille de l’État

9. La procédure de la déclaration judiciaire d’abandon est réformée.

 10 . Meilleure prise en compte de l'inceste: suppression de la condition d’autorité pour les incestes commis par le frère, la soeur, l’oncle, la tante, le neveu ou la nièce.

Pour aller plus loin:

un document très clair comprenant les principaux changements, avec les extraits de loi, édité par le CNAPE - La fédération des associations de protection de l’enfant - Paris, à télécharger ici